GÖZ HASTALIKLARI VE TRAVMA
Zira perforan yaralanmalarda gözde hipotoni meydana gelir. Bazan ön segment tamamen normal olmasına ragmen gözün arka kısmında künt travmaya bağlı gizli bir perforasyon olabilir. Böyle bir gözde göz içi basınç düşüklüğü bizi gizli bir perforasyon yönünde uyarmalıdır. Diğer önemli bir nokta özellikle kirli göz yaralanmalırında hasta tetanoz proflaksisi açısından da ele alınmalı ve gereken yapılmalıdır. Son 10 yıl içinde tetanoz aşısı yapılmışsa yara temizliği aşı, 10 yıldan önce aşılanmış ise aşı yanısıra tetanos serumu da yapılmalıdır. 2. GÖZ TRAVMALARINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Başlıca görüntüleme yöntemleri a) Radyografi b) Ultrasonografi (US) c) Bilgisayarlı Tomografi (BT) d) Manyetik Rezonans (MR) a) Radyografi : Göz travmalarında öncelikle uygulanması gereken basit ve ucuz bir yöntemdir. Caldwell ve Water’s grafileri ile orbita kırıkları yada göz ve orbita içi metalik yabancı cisimler saptanabilir. Yine Optik foramen grafisi ile foramen optikum kırıkları değerlendirilebilir. Buna ragmen yabancı cismin göz içinde veya orbitadaki gerçek lokalizasyonunun yapılması için radyo opak işaretleyici sistemler içeren bazı özel graafilere ihtiyaç vardır. Comberg ve Sweet’s yöntemleri bu amaç için geliştirilmiş yöntemlerdir.
Bunun içinde olguların çoğunda vitrektomi endikasyonu doğmaktadır. Diğer bir deyişle orta-ciddi vitreus hemorajisi, rektus yapışma yerleri arkasına uzanan retina ve vitreusa etkileyen tüm kesiler yara yerine vitreus ve/veya retina inkarserasyonuun olduğu durumlarda vitrektomi endikasyonu vardır. Vitrektomi de amaç önündeki optik ortamın temizlendiği, yırtıkların kapatıldığı, yatışık bir retina elde etmektir. Vitrektominin nezaman yapılacağı konusunda farklı görüşler sözkonusudur. Ençok kabul gören travmadan sonraki 10-14 günlerde vitrektominin yapılmasıdır. Böylece posteriror hyaloid dekolmanı gelişmesi ve aktif kanama riskinin azalması gözdeki enfeksiyonun baskılanmsı ile daha güvenli bir cerrahi uygulanabilir.
Bu yöntemlerde grafide elde edilen işaretlenmiş radyo opak noktalarla YC’in azaysal ilişkisi değerledirilerek YC’in lokalizasyonu yapılmaya çalışılır. Non metalik YC’lerde radyografi genellikle yetersiz kalmaktadır. b) Ultrasonografi : Travmalarda genellikle B-Scan teknigi kullanılır. Burda kontakt yöntemveya önsegmentide incelemek istersek non kontakt (immersiyon) tekniği uygulanır. Bu muayene yöntemleri ilelLens arka yüzeyindeki rüptür, vitreus hemorajisi göz içindeki metalik veya non metalik YC’leri, retina dekolmanının varlığı, göz arka duvarının bütünlüğü veya perforasyona bağlı düzensizliği rahatlıkla gösterilebilir. Tecrübeli bir elde ultrasonografi travmalı bir gözün görüntülenmesinde diğer bütün yöntemlerden daha üstündür.c) Bilgisayarlı Tomografi (BT) :Özellikle yeterli biyüklükteki radyopak yabancı cisimlerin göz içi lokalizasyonunun yapılmasında yardımcı bir yöntemdir. 0.5 mm den küçük YC’ler kesitler arasında kalarak atlanabilir. BT’de özellikle metalik YC’lerde YC etrafında ışınsal artefaklar oluşur ve göz duvarına yakın YC’lerin lokalizasyonunda kısmen güçlük yaratabilir. Yine BT’de yumuşak doku travmaları MR kadar iyi değildir. Buna karşın orbita duvarlarındaki kırıkların görüntülenmesinde ideal bir yöntemdir. d) Manyetik Rezonans (MR) : Hareket edebilme riskinden dolayı magnetik YC’lerin varlığında kullanım kontrendikedir. Buna karşın cam, odun, plastik gibi YC’lerin tespitinde ve yumuşak doku travmalarında daha üstün bir yöntemdir. 3. BLOW-OUT FRAKTÜRÜ Gözde bir tenis topu çarpması veya yumruk gelmesi şeklinde orbitaya önden gelen künt travmalar sonucu orbitanın en zayıf duvarı olan alt duvarda meydana gelen çökme kırığıdır. Alt duvar maksiller sinüse doğru çöker. Birlikte orbita yağ dokusu ve göz de sinüse doğru yer değiştirir. Sonuçta göz hareketlerinde kısıtlılık çift görme ve enoftalmi meydana gelir. Tedavide ödem ve enflemasyonun geçmesi için 7-10 gün beklenebilinir. Bu süre sonunda da semtomlar özellilkle çift görme devam ederse cerrahi müdahale uygulanarak alt duvardaki çökme kırığı düzeltilir. 4. KAPAK VE KONJONKTİVA YARALANMALARI Yaralanma sonrası kısa sürede hekime ulaşmış olgularda soğuk kompres uygulanarak ödem gelişmesi engellenebilir dolayısıyla daha sonra kesi yerinin stürasyonu daha kolay yapılır.Künt travmalar sonucu kapaklarda sıklıkla ödem ve ekimozlar gelişir. Bunlar genellikle tedavi gerektirmez. Özellikle üst kapak ödemleri geçici pitoza neden olur. Bazan da levator opannörozunda dezinsersiyon oluşarak kalıcı pitozlarda olabilir. Bu olgularda cerrahi müdahale yapmadan önce enaz 4-6 ay beklenmelidir. Kesici yaralanmalar sonucu kapaklarda tam kat yada lameller kesiler oluşabilir. Kapak kesilerinin tamirinde yaralanmanın yeri derinliği dikkate alınarak sütüre edilmelidir. Doku kaybının olduğu durumlarda yakın dokulardan fleb ve greft hazırlanmalıdır. Kapak kenarının içeren kesilerde serbest kenarda çentik olmaması için stürasyona kapak kenarından referans çizgilerden başlanmalı aşırı gergin stüre edilmemeli ve her iki yara dudağından eşit kalınlıkta stür geçilmelidir. Üst kapak kesilerinde levator adele veya aponörozunda yaralanma olabilir. Kalıcı pitozlara neden olmamak için levatorun bulunup karşılıklı turasyonu primer tamirde yapılmalıdır. İç ve dış kantal bölgedeki yaralanmalarda bu bölgedeki Ligamanlarda kopma meydana gelebilir. Kopan Ligmanlar yerine absorbe olmayan stürlerle dikilmelidir Konjoktiva yaralanmalarında konjoktival kesiler, laserasyon kemoz, subkonjonktival hemoraji olabilir. Öncelikle alttaki sklera ve corpus siliarede yaralanma olup olmadığı araştırılmalıdır. Zira özellikle hemoraji alttaki travmaları gizleyebilir. Laserasyonlar genellikle kısa sürede komplikasyonsuz iyileşir. Sadece proflaktik antibiotikli damla ve pomat yeterlidir. Subkonjonktival hemorajilerde hiçbir tedavi uygulamaya gerek yoktur kendiliğinden bir iki haftada hemoraji temizlenir. Konjonktiva kesileri 8.0 ipek stürle stüre edilmeli ve stürasyon sırasında tenonun yara dudakları arasına girmemesine özen gösterilmelidir. 5. GÖZYAŞI DRENAJ SİSTEMİ YARALANMALARI Gözyaşı drennaj sistemi punktum lakrimalelerle başlayıp sırası ile kanalikuller, lakrimal kese ve burunda alt meatusa acılan nazalakrimal kanal ile sonlanan sistemdir. Travmalarda özellikle punktum ve kanaliküllerde sıklıkla kesiler oluşabilmektedir. İç kantal bölgeyi içeren yaralanmalarda kanaliküllerin sağlam olup olmadığı mutlaka araştırılmalıdır. Kanalikül kesilerde onarım acil olarak yapılmalı aksi halde gecikmiş olgularda oluşacak ödem tamiri güçleştiricektir. Eğer mümkünse onarım işlemi mikroskop altında yapılmalıdır. Tek kanalikül kesilerinde günümüzde en sık uygulanan ve en pratik yöntem pigtail probdan yararlanarak kanaliküllerin loop entubasyonunun yapılmasıdır. Eğer iki kanalikül birden kesildi ise proksimal uçların bulunması çok daha zor olmaktadır. Entübasyondan sonra kanalikül duvarı 8.0 vicril stür ile stür duvar içinden geçecek şekilde anastomoze edilir. Entubasyon materyali en 6 ay yerinde bırakılmalıdır. 6. ÖN SEGMENT TRAVMALARI a) Kornea Travmaları · Korneanın yüzeyel sıyrık ve aşınmaları : Sıklıkla tırnak, ağaç dalı, kağıt gibi cisimlerin korneaya teğet olarak çarpması sonucunda yüzeyel epitel erezyonları oluşur. Şiddetli ağrı, sulanma ve fotofobi mevcuttur. Fluoreseyn boya ile boyanarak mavi ışık ile bakıldığında epitelin kalktığı alan yeşil boyalı olarak gözlenir. Bu durumda en iyi tedevi gözün kapatılmasıdır. Böylece epitelizasyon hızlandırılır. Ayrıca sekonder enfeksiyonları engellemek için antibotikli damla ve pomadlar kullanılmalıdır. Bu tür travmalar sonucunda özellikle epitel bazal membranıda zarar gördü ise birtürlü kapanmayan kapanıp tekrar acılan tekrarlayıcı epitel erezyon sendromu gelişebilir. Bu durumda mitoz ve göcün durduğu kenarları kalkık iyileşmeyen epitel nazik bir şekilde debride edilmelidir. Böylece kalan epitelin alttaki düzgün bazal membran kapatıp bununla sıkı yapışması sağlanır. Oklüzyon beraberinde sıvı göz yaşı ve antibiotikli damlalar kullanılır. Başarısız olan olgularda terapötik kontakt lenslerden faydalanılır. · Kornea Yabancı Cisimleri : Özellikle sanayide çekiçleme, torna gibi işlerde çalışan ve koruyucu gözlük kullanmayan işcilerde korneada yüzeyel veya gömülü yabancı cisimlere sıklıkla rastlanır. Bu tür yüzeyel yapancı cisimler hastalar arasında “Çapak” olarak ta adlandırılmaktadır. Erken dönemde ağrı, batma, sulanma, fotofobi, görmenin bulanması söz konusudur. Biomikroskopta YC yanı sıra, demir içerenYC’lerde YC etrafındaki pas halkası gözlenir. Ayrıca derin silier enjeksiyon ve ön kamara hücre reaksiyonu (tyndal) gözlenebilir. Yüzeyel YC’ler biomikroskop altında topikal anestezik damlatılarak enjektör iğnesinin ucu ile kazınarak çıkarılır. YC yanısıra etrafındaki pas halkasıda tamamen kazınmalıdır. YC stromanın derinlerinde ise forseps veya elektromanla alınabilir. İnert YC’ler kontamine değilse yerinde bırakılabilir. Derin YC’lerde Seidel boya testi ile perforasyon olup olmadığı araştırılmalıdır. Proflaktik retinopeksi için laser veya kryo koagulasyon uygulanabilir. Eğer retina dekolmanı gelişmişse yırtığın durumuna göre klasik dekolman cerrahisi veya pars plana vitrektomi + internal tamponad yöntemi ile retina yatıştırılır. b) Künt Vücut Travmalarına Sekonder Gelişen Koroidoretinopatiler · Purtscher’s Retinopati Kompressif gögüs travmalarından veya kafa travmalarından sonra genellikle bilateral asimetrik tutulum gösteren ani görme kaybına neden olan erken dönemde retinal ödem ve iskeminin oluşturduğu arka polde yaygın yumuşak eksudasyon dağınık intra retinal hemoraji, papil ödemi, geç dönemde ise sinir lifleri tabakasında ve optik sinirde atrofi ile karakterize bir endrekt travmatik retinopati tablosudur.
Kapak üzerine bası yapılarak akköz sızıntısı olup olmadığına bakılır. YC çıkarıldıktan sonra antibiotikli damla ve pomadlar sürülerek göz 24 saat kapatılır. Ayrıca posterior sineşi oluşmaması için midriatiklerde kullanılmalıdır. · Kornea Kesileri : Kornea kesileri lameller veya tam kat olabilir. Kesilerde stürasyona gerek yoktur. Yüzeyel sıyrıklar gibi tedavi edilir. Eğer tam kat bir kesi varsa bunun diğer adı korneal perforasyondur. Tam kat bir kornea kesisi çeşitli şekillerde olabilir. Bazen kendiliğinden kapanmış derin ön kamaranın olduğu, akköz sızdırmasının olmadığı uvea ve lensin olaya karışmadığı bir kesi olabilir. Bunlarda stüre etmeden terapötik kontakt lens takılarak yada sadece bandaj yapılarak olgu takib edilir. Eğer akköz sızıntısı oluşursa ve ön kamara sık sık kaybolursa stüre edilir. Topikal antibiotik yanısıra sistemik antibotik tedavisi de uygulanmalıdır. Zira göziçi dış ortamla kontamine olduğundan enfeksiyon riski mevcuttur. Bu olgularda eğer mevcut ise doku yapıştırıcılarından da yararlanılabilir. Stüre edilmesi gerekirse 10-0 monoflaman naylo stür kullanılmalıdır. Bazı kornea kesilerinde kesi yerine iris inkarsere olabilir. Bazan lens te perfore olarak tabloya karışabilir. Hatta yaralanma daha da arkalara kadar giderek tabloya vitreus ta iştirak edebilir ve kesi yerinde vitreusta olabilir. Bu olgularda kornea yanısıra diğer dokuların da durama göre repozisyonu veya eksizyonu gerekecektir. b) İris Travmaları Yukarıda belirttiğimiz gibi perforan yaralanmalarda iris sıklıkla korneal veya kornea-skleral kesi yerine prolabe olabilir. Bu tür olgularda iris dokusunun eksizyondan ziyade eski yerine yerleştirilmesine çalışılmalıdır. Buna karşın 24 saatten daha uzun süre prolabe olarak kalmış iris dokusunun enfeksiyon riski acısından eksize edilmesi daha doğru olacaktır. Prolabe iris dokusunun repozisyonu viskoelastikler yardımı ile cerrahi olarak yapılabileceği gibi özellikle kücük inkarserasyonlarda duruma göre miotik veya midriatikler kullanılarak ta sadece medikal tedavi ile iris yara yerinden kurtarılabilir.Künt travmalarda ise iridodializ olarak adlandırdığımız iris kökünde ayrılma meydana gelebilir. Bu olgularda sıklıkla birlikte hifema da görülmektedir. Bu olgularda eğer iridodializ çok sınırlı ve pupilde desantralizasyon yaratmıyorsa herhangi bir müdahale yapılmaya gerek yoktur. Buna karşın iristeki ayrılma orjinal pupil alanının tamamen yada kısmen iris dokusu ile kaplanmasına neden olmuşsa bu durumda iris özel bir stür tekniği ile tekrar ayrıldığı yere stüre edilmelidir. Şartlar uygun değilse ayrılmış iridokusunun eksizyonuda daha kolay bir yol alarak tercih edilebilir. c) Hifema Ön kamarada seviye yapmış hemoraji için kullanılan bir terimdir. Özellikle künt göz travmalarında sıklıkla karşımıza çıkar. Künt travmalarda ani göziçi basınç artışı globun ekvatoryal olarak genleşmesine lens iris diaframının arkaya doğru itilmesine neden olur. Bunun sonucunda ön kamara açısındaki dokularda yırtılma ve kanama meydana gelir. Kanama sıklıkla korpus siliare damarlarından, silier cisim ön yüzündeki majör arteryel halkadan oluşur.Olguların çoğunda hifema problemsiz olarak kendiliğinden temizlenir. Ancak bazı durumlarda oluşan erken ve geç komplikasyonlar tablonun önemini ortaya koymaktadır. Günümüzde gerekliliği her ne kadar tarşışma konusu olsa da hifemada medikal tedavi olarak hala geleneksel tedavi yöntemlirinin geçerliliği söz konusudur. Bu tedavide hasta iki gözü kapalı oturur pozisyonda kesin yatak istirahatine alınmaktadır. Beraberinde belirgin travmatik iritisi olan olgularda topikal steroidler ve midriatikler kullanılılabilir. Göz içi basıncı artışı çoğunlukla beta-blokerler ve karbonik anhidraz intibitorleri ile kontrol edilebilinir. Nadiren mannitol gibi ozmatik yolla göz içi sıvı volunumu azaltıcı solusyonlara ihtiyaç duyulur. Ayrıca özellikle orak hücreli anemisi olan olgularda tekrar kanama riskini azaltmak için antibibrinalitik ajanlar kullanılabilir. Yine orak hücreli anemisi olan olgularda 02 basıncının azalması sonucu trabekulomu gider eritrositlerde oraklaşma ve trabekulozunda tıkanma sonucu göz içi basınç artışı kontrolü güçleşebilir. Bu olgularda hifemayı cerrahi yolla boşaltarak göziçi basıncıını kontrol etmek gereklidir.Ön kamaradaki kanın problemsiz olarak temizlendiği olgular dışında görmesi tehtid eden bazı önemli komplikasyonlar gelişebilir. Bunlar göziçi basınç artışı, korneal boyanma (disk hematik) ve sekonder hemorajilerdir. Sekonder hemoraji genellikle pıhtının erimeye ve refrakte olmaya başladığı 2-5 günlerde henüz iyileşmeyen damarların yeniden açılması ile olur. Bu kanamalarda sekonder glokom ve disk hemajik oluşma oranı daha yüksektir. Disk hematik oluşma riski göziçi basınç yüksekliği, hifemanın miktarı ve temizlenme süresi uzunluğu ile artmaktadır. Kontrol edilemeyen göz içi basınç yüksekliği ve disk hematik oluşma riski olan olgularda hefemanın cerrahi olarak boşaltılması endikasyonu vardır. Bu durumda geniş bir korneal kesiden pıhtıyı çıkarmak yerine maintainer altında kapalı sistem içersinde aspire ederek veya vitrektomi probu ile pıhtıyı yiyerek çıkarmak günümüzde daha çok kabul görmektedir. d) Lens Travmaları Lenste göz travmalarıda sıklıkla etkilenir. Hem künt hem perforan yaralanmalar katarakt oluşturabilir. Göz travmalarında ortalama % 15’ini oluşturmaktadır. Perforan yaralanmalarda kapsülde yırtılıp lens muhteması hümür akközle karşılaştığı için katarakt oluşumu beklenen bir sonuçtur. Fakat künt travmalardaki patogenez biran daha kanama sıktır. Bu konuda değişik teoriler ileri sunulmuştur. En kabul göreni Schepen’in ileri sürdüğü Lens ekvatorunun darbe ile genişlemesine zonüllerin rüptürü sonucu kapsülde mikroskobik düzeyde bozulma meydana gelmesi ve hömür akközün burdan geçerek lensi implantlaştırması durumudur. Bazan gözle görülmeyen mikroperforasyonlarda olabilir. Her zaman lenste tam apoklaşma olamaz. Bazan lens epitel hücreleri kapsüldeki defekti onarmak için hızlı aktivasyon içerme girerler ve o bölgeyi onararak opaklaşmanın lokalize kalmasını sağlarlar. · Travmatik Katarak Tipleri : Kontüzyon Kataraktı: Genellikle subkopsüler opasiteler şeklinde gözlenir. Lokalize sınırlı opaklık, punktut saçılmış subepitelyal opasiteler dantel bicimi, rozet bicimi opasiteler şeklinde olabilirler. Eğer künt travma sonrası lenste hızlı bir opaklaşma olursa bu durumda görülmesede genellikle kapsülde bir yırtılma söz konusudur.Metalik Travma: Metallozin bulbi sendromunun bir parçası olarak demir lens kapsulün iç yüzende kahverengi lekeler oluştururken bulur ön subkapsüler yerleşimli yeşil-kahve renkli katarakta (sunflower katrakt) neden olur. Perforan Yaralanmalar: Lens kapsulundeki küçük demir delik hızla tamir olup sınırlı bir opasite ile iyileşebilir. Bazan küçük subkapsuler yerleşimli yabancı cisimler hatta YC’in lensi örten arkaya geçtiği olgularda bile lensteki opaklık hızlı iyileşme sonucu lokalize kalabilir. Buna karşın daha geniş kapsül yırtıkları hemen daima tam katarakt gelişimi ile sonlanır. Korneada YC giriş deliği olduğu halde ön segmentin muayenesinde iki göz arası ön kamara derinlik farkı, iris düzleminin düzensizliği, pupel kenarından ön kamaraya prolabe olmuş vitreusun varlğı, iridodonezisin olması lens subluksasyonu açısından bizi uyarmalıdır. Lens tarvamalarında ön ve arka kapsül ile zonüllerin durumunun belki lenmesi planlanarak cerrahi müdahale açısından önemlidir. Kısmi bir zonüler ayrılma var ve lens arka kamarada sınırlı bir yer değirtirmiş ve pupil alanında görülmüyorsa subluksayon, eğer zünüller de tüm hasarlanma var lens önkamarayı yada vitreusu yer değiştirmiş ise luksasyon olarak isimlendirilir. Nadirende künt taravmalarda limbustan yada rektus kasları yapışma yerindeki ruptürden konjonktiva altına veya tamamen göz dışına çıkabilir. Tedavide eğer başlangıçta lensteki opaklık lokalize ise müdahale etmekte acele edilmemeli. Zira bu olgularda bahsettiğimiz gibi lensteki opasite tadavi gerektirmeyecek kadar lokalize kalabilir. Perforan yaralanmalarda ise lens kapsülde sıklıkla perfore olur ve total katarak gelişmesi söz konusudur. Bu olgularda lensektomi primer tamir sırasında yoksa ikinci seanstami yapılacağına karar vermeliyiz Pupiller blok gelişmiş geniş ön kapsül yırtığı olan ve kas materyalın ön karaya dağıldığı lensin şişip ön kamara sığlaştığı, lemale bağlı enflamatuar reaksiyonun geliştiği olgularda aynı seansta lensektomi yapılması daha doğru olacaktır. Buna karşın fibrinoid reaksiyon hyfema şeffaf lens kullanılacak için lensektomi daha sonraki seansa bırakılmalıdır. Lensektomi ile birlikte şartların uygun olduğu olgularda intraoküler lens implantasyonuda yapılabilir. e) Kimsayal Yanıklar Gözde en acil tedavi gerektiren durumlardan biridir. Endüstride okul labaratuvarlarında korozif maddelerle çalışanlar ve inşaatda çalışan işciler (kireç yanıkları) risk altındadır. Çoğunda konjonktiva ve kornea yanıkları yüzeyseldir ve çabuk iyeleşir. Fakat ciddi yanıklarda daha derin dokular, ön segment, korpus siliare hatta arka segment bile etkilenebilir. Gözde yanık oluşturan kimyasal maddeler başta asit ve alkaliler olmak üzere deterjanlar, aseton tiner gibi çözücülerdir. Kimyaal maddenin pH’sı yanığın ciddiyetinde belirleyici faktördür. Asitler proteinleri koagule ve denatüre ederler. Bu özellik kimyasal maddenin daha derin dokulara perefrasyonunu engeller. Alkaliler ise hücrelerden su çekererk rekroza neden olur etkileri sınırlı kalmaz derin dokulara penetre olarak daha ciddi tablolar oluştururlar. Kimyasal maddehin PH’sı dokularının madde ile temas süresi de yanığın ciddiyetinde sonderece önemlidir. Klinik olarak akut dönemde (ilk 3 gün) hafif olgularda konjonktival hiperemi, kemoz, konjonktiva ve korneada erezyon ve hafif kornea ödemi mevcuttur. Orta ciddiyetteki olgularda episkleral perilimbal damarlada tromboz, kornea epitelinde soyulma, stromal ödem ve kesitleşme görülür. Ön segment detaylarını seçmek güçleşir. Ciddi olgularda Konjonktivada perilimbal iskemi, solukluk kornea bulanık ve kalınlaşmıştır. İris detayları görülmez, Nekroz tabloya hakimdir. Göz içi basınç yükselmeleri gözlenir.Subakut dönemde (3-7 günler) Kornea ve konjonktivada yüzeyel epitelizasyon, inflamatuar reaksiyon ve göz içi basıncı artışı ve semblefaron eğilimi gözlenir. Geç dönemde şikayetler bazan aylarca sürebilir. Kornea yüzeyinin tümüyle epitelize olmasına kadar devam eder. Orta derecede hasarlanmış olgularda kornea epitelizasyonun tamamlanması ve stromanında kendini onarması ile tablo iyileşir. Ciddi olgularda reepilizasyon çok güçtür. Bazan aylar sürebilir bazende hiç olmayabilir.Tedavide akut dönemde yapılması gereken ilk iş gözün su ile yıkanmasıdır. Şarlar uygunsa serum fizyolojik yoksa çeşme suyuda kullanılabilir. Yıkama en az 30 dakika ciddi olgularda bir saate kadar uzatılabilir. Yıkama sırısında varsa kornea ve konjonktivadaki nekrotik dokular ve varsa yabancı cisimler temizlenmelidir. Yıkama işlerinden sonra posterior sineşi oluşmaması için midriatikler, ayrıca antibiotikli damla ve merhemler başlanır. Ayrıca gö içi basıncı kontrol etmek için ciddi olgularda beta-blokerler başlanabilir. Subakut dönemde (3-7gün) epitelizasyonun tamamlanması enflemasyonun kontrolü ve semblefaron gibi komplikasyonların önlenmesine yönelik tedavi uygulanır. Bu dönemde suni göz yaşı desteği şarttır. Enflemasyonun kontrolünde topikal steroidler oldukça faydalıdır. Fakat 7-10 günden daha uzun kullanılması iyileşme sürecini geciktirebilir. Yine korneal ülsere bağlı ağrı ve irritasyonu azaltmak için terapotik kontakt lenslerden yararlanılabilir. Korneada yumuşamayı engellemek için N- acetylcysteine, EDTA gibi kollagenaz inhibitorlerinden de bu dönemde faydalanılabilir. Ayrıca askorbik asitin topikal ve sistemik kullanımıların fibroblastların kollagenaz yapımını hızlandırarak korneal ülser orarını azalttığı bildirilmiştir. Skatrisyel kompanentin ön planda olduğu geç dönemde komplikasyonlar aylarca mücadele etmek gerekebilir.6. ARKA SEGMENT TRAVMALARI a) Künt Travmalar: Göze gelen künt travmalarda çarpan cismin hızı ve çarpma bölgesi ortaya çıkan hasarda belirleyici faktörleri oluşturmaktadır. Bu tür travmalarda öncelikle globta ön arka eksende kısalma ile ekvator bölgesinde genişleme ve gerilme, daha sonra da globun normal şekle dönme çabası olur. Fakat bu sırada glob normal şekle dönerken ön arka eksende normalden daha fazla uzama, ekvator bölgesinde daralma oluşur. Bu şekilde göz içersindeki sıvı hareketlerinde etkisi ile direk travma bölgesi dışında da arka segmentte bir seri patolojik bozukluklar meydana gelir. Bunların başlıcaları kommasyo retina(Berlin ödemi) retina pigment epiteli ve bruch membranı rüptürleri, vitreus hemorajisi, retinal yırtık ve dializlerdir. · Kommosyo Retina (Berlin Ödemi) : Retinanın periferindeki bütün bölgelerinde olmakla birlikte sıklıkla arka kutupta gözlenen oftalmoskobik olarak retina beyazlaşması,yer yer retinal ve subretinal hemorajilerle karakterize bir toblodur. Bu beyaz görünüm travmaya bağlı retinadan ekstraseluler mesafede sıvı birikmesinin bir sonucudur. Başlangıçta görme ciddi şekilde etkilenir. Tablonun ciddiyetine bağlı olarak herşey birkaç günde normale dönebileceği gibi ağır olgularda ağır kalıcı görme kayıplarıda olabilir. Özellikle makuler bölgede pigmen epitel değişiklikleri atrofi gelişebilir. Bazı olgularda Makulada gelişen kistoid makula ödemi veya travmatik atrofiye bağlı geç dönemde tam kat retina deliğine neden olarak görmeyi parmak sayma düzeyine düşürebilir. · Koroid ve Bruch Mebran Rüptürleri Sıklıkla arka kutupta oluşur. Oftalmoskobik olakak bunları geç dönemde etrafında hafif pigmentasyonun oluştuğu atrofik daha açık renkli çizgiler şeklinde gözleriz. Eğer foveal bölgeyi ve pupiller makuler bölgeyi tutmazlarsa görmeyi etkilemez. Yine geç dönemde bu tür rüptür kenarlarından subretinal neovaskularizasyonların gelişebileceği de akılda tutulmalıdır. · Vitreus Hemorajisi Künt travmalar sonucu vasküler yapıların zengin olduğu korpus siliare koroid ve retinal damarlardan oluşan kanamalar retina pigment epiteli ve retinal defektlerden geçerek vitreus boşluğunu doldururlar. Kanamanın akabinde vitreus kollagen yapısında etkisi ile süratli bir pıhtılaşma gerçekleşir. Daha sonrada fibrinoliz ve hemoliz gerçekleşir. 5-10. gunlerde eritrositler pıhtıdan ayrılarak özellikle gravite ile retrojel bölgede altta birikirler. Daha sonraki dönemde de makrofajlar devreye girerek vitreustaki koagulumu temizlemeye başlarlar. Kanama miktarına göre mevcut hemoraji 1 - 6 ay içerisinde temizlenir. Bazan daha uzun sürebilir ve tam çekilmeyebilir. Bizim için her zaman retinanın durumu önemli olduğundan böyle bir olguda ultrasonografi ile özellikle ilk günlerde daha sık olmak üzere gelişebilecek retina dekolman acısından olgu takib edilmelidir. 4 - 6 ayda açılmayan olgularda veya Retina dekolmanı gelişen olgularda vitrektomi endikasyonu doğar. Yırtıklı retina dekolmanlarının % 35’i travmaya bağlı gelişmektedir ve travmatik RD’larının da % 74-86’sı künt travmalara bağldır. Künt travmalarda genel olarak bakıldığında çekintilere bağlı atnalı yırtıklar veya komasyo retinada gelişen retinal iskemi bölgelerinde iskemik atrofik delikler şeklinde yırtılmalar olabileceği gibi olguların ¾’ünde retina dializi şeklinde olduğu bildirilmiştir. Göz travmalarının büyük kısmı genç nüfusta olduğu ve gençlerde viterus jel özelliğini koruduğu için başlangıçta retinadaki defektin arkasına geçecek sıvı vitreus yoktur. Bundan dolayı yırtıklı retina dekolmanlarına göre dekolman daha uzun sürede gelişir. Bundan dolayı travmalı olgularda oluşmuş retinal yırtık ve dializleri retina dekolmanı gelişmeden saptayıp proflaktik yapılabilme şansını yakalamak için bütün travmalı olgularda periferik ve santral retina mutlaka erken dönemde pupilla genişletilerek detaylı muayene edilmelidir. Patogenezde birçok mekanizmalar ileri sürülmüştür. En kabul göreni ani intratorasik veya intrakranial basınç artışının optik sinire dolayısıyla retinaya kadar yansıması sonucu gelişen endotelyal ödem ve kapiller okluzyonların toblaya neden olduğudur. Benzer oftamoskobik görüntüler akut pankreatit, bağdoku hastalıkları gibi tablolarda da görülür. Tedavide hemoraji çekilmexse vitrektomi ile temizlenir. · Terson Sendromu İntrakramil veya subaraknoid hemoraji ile birlikte vitreus hemorajilerinin de görüldüğü tablo Terson sendromu olarak bilinmektedir. Vitreus hemorajisi yanısıra preretinal, intraretinal ve subretinal hemorajiler de görülebilir. Patogenez tartışılmalıdır. İntra karanial hemoraji sonucu ani kafa içi basıncının artması ve intrakranial hemorajinin optik sinir başına kadar ulaşıp burda oluşturduğu kompresyon ile venöz staza neden olduğu papiller, peripapiller ve retinal kapillerlerden hemorajinin oluşup bunun vitreusa kadar ulaşması daha çok taraftar bulan görüştür. Hemorajinin kendiliğinden çekilmesi belgenebilir. Hemoraji çekildikten sonra yine iyi ir görme çoğunlukla elde edilmektedir. · Valsalva Retinopati Glotisin kapak olduğu bir durumda travmaya bağlı aniden gelişen karın içi veya gögüs içi basınç artışı (Valsalva kanaması) yüzeley kapiller retinal damarlarda yırtılma ve hemorajiye neden olur. Hasta sıklıkla kusma şiddetli öksürük, yada ağır birşeyi kaldırma sonrasında görmesini aniden kaybolduğunu ifade ederler Genellikle iç limbutan membran arkasında veya birlikte vitreusta hemoraji oluşur. Tablo sıklıkla kendiliğinden düzelir ve görme yine düzelir. c) Perforan ve Penetran Göz Travmaları Penetran tanımı genellikle kesici aletlerle olan yaralanmalar için kullanılır. Bu karşın ateşli silah yaralanmaları ise perforan tipte yaralanmalardır. Bazan perforasyon özellikle künt travmalarda olduğu gibi kapalı perforasyon şeklinde veya rektus kasları altına gizlenmiş olabilir. Düşük göziçi basıncı varlığı yanısıra kenar, subkonjonktival hemoraji, biomikroskobik muayenede ve ultrasonografide vitreusta ışınsal hemorajik bantların varlığı, CT’ de arka skleral konturda düzleşme bize bir perferasyon ihtimalini düşündürmelidir. Arka segment perforan ve penetran yaralanmalarda traksiyon retina dekolmanı ve proliferatif vitreoretinopati riski hemen daima mevcuttur. Ayrıca daha fazla beklenirse PVR gelişme riski gündeme gelecektir. d) Arka Segment Yabancı Cisimleri Çoğu metalik ve magnetik YC’lerdir. Non mangnetiklerin metalik YC’lerin çoğu bakır içerir. Göz içinde belirli süre kalan YC’lerin bazı sekonder etkileri mevcuttur. Özellikle organik YC’ler enfeksiyon hatta endoftalmi oluşturabilir. Bakır içeren YC’lerde bazan endoftalmi düşündürecek derecede yoğun enflemasyon olabilir. Kronik dönemde ise “cholcosis” dediğimiz korneada (kayser-fleisler halkası), lenste (sunflower katarakt) ve diğer dokularda bakır depositlerinin birikmesi ile karakterize tablo gelişir. Demir ve alaşımların okuler dokular da oluşturduğu kronik toksisite ise “siderozis” olarak isimlendirilir. Burda toblo gözdeki hemen her dokuya etkiler. İriste renk değişimi, glokom, les ön kaapsülünde demir depositleri, retinada pigmenter retinopati şeklinde seyreden tablo gelişebilir. ERG’de a ve b dalgalarında belirgin silinme gözlenir. YC’in tipik şekli lokalizasyonu ve büyüklüğü doğru bir şekilde yapapıldıktan sonra tedavi yaklaşımı belirlenir. Bütün YC’ler mutlaka gözden çıkarılmak zorunda değildir. Sekonder etkilere neden olmayan inert YC’ler başka bir nedenle mudahale gerekmedikçe yerinde bırakılabilir. Genelde çıkarılacaksa YC’ler ya ilk tamir sırasında veya tamirden 7-14 gün sonra çıkarılır. Seçilecek cerrahi yöntemin belirlenmesinde en önemli kriter YC’in endrekt oftalmaskobi ile görülebilirliğidir. YC’ler mutlaka görülerek çıkarılmalıdır. Eğer görülmüyorsa önce görünür hale getirilip sonra çıkarılmalıdır. Eğer retinada bir defekt varsa duruma göre kryo veya Laser fotokoagulasyonla retinopeksi yapılır. Yada skleral çökertme birlikte de uygulanabilir. Fakat özellikle retina dekolmanı gelişmiş ve etrafında retinopeksi oluşturmaya yetecek kadar enflematuar yapışıklık oluşmuş defektlerde ise ilave retinopeksi her zaman gerekmeyebilir. Aşırı büyük yabancı cisimlerin ve pars palanadan çıkarılması çok güç olabilir ve bunlarda open-sky vitrektomi uygulanır. 7. OPTİK SİNİR TRAVMALARI Optik sinir travmaları sıklıkla kafa travmaları ile birliktedir ve genellikle beraberinde başka travmalarıda içerir. Optik sinirde travma drekt veya endrekt olabilir. Penetran objeler veya optik kanaldaki kırık bir kemik direkt hasara neden olur. İndrekt optik sinir travması da anterior (santral retinal arterin optik sinire giriş yerinin önünde) veya posterior (arter girişinin arkasında) tipte olabilir. İndrek travmalarda glob genelde normaldir. İndrekt travmalarda en hassas bölge sinirin hareketsiz olduğ uve kemiğe sıkıca tutunduğu optik kanal bölgesidir. Patogenezinde vaskuler teori kabul görmektedir. Travma sonucu optik sinirde kompresyon vaskuler yapıda spazma bağlı olarak iskemi ve enfarkf oluşmaktadırOptik sinir travması olan olgularda tipik olarak kafa travması öyküsü vardır. Görme genellikle 0.1 in altındadır ve erken dönemde bozulur. Olguların çok azında görme kaybı progresyon gösterir Diğer önemli bulgu relatif afferent pupil defektinin varlığıdır. Erken dönemde papilde ödem olabilir. Geç dönemde optik atrofi gelişir. Ayrıca arteriror tip travmalarda santral retinal arterinde tutulması ile tipik arter okluzyonu tablosu gelişir. Ayrıca venöz dolayısı üzerinde oluşacak basıda venö staz renopati tablosu yaratabilir. Bilateral olgularda relatif afterent pupil defektine bakıldığında VER yapılabilir. Ayrıca bilgisayarlı tomografi bize özellikle kanalın durumunu incelemede yardımcı olacaktır. Ayrıca sinir kılıfı içerisinde hemoraji olup olmadığında görebiliriz. Nadiren optik sinir travmalarında bazı tipik formlar da gözlenebilir (Optik sinir avulsiyonu ve travmatik kiazmal sendromu).Optik sinir avulsiyonunda sinirin göze girdiği skleral kanaldan geriye doğru dislokasyonu sözkonusudur. Klinik olarak vitreus hemorajisi peri paliller hemoraji, geç dönemde diskle ekskovasyon ve pupil önünde vitreusa uzanan gliotik doku gözlenir. Tedavide duruma göre medikal veya cerrahi tedavi denebilinir. Ama yapılan çalışmalarda bu olgularda yapılan tedavilerin bir fayda sağlamadığı görülmüştür. Yinede bazı yazarlar görme kaybının progressif olduğu, optik disk ödemi venöz staz retinopati görünümü olan, BT’ optik sinir kılıftan genişleme olan olgularda optik sinir dekompresyonu önerilmektedir. Dekompresyon için en uygun zaman travmadan bir hafta sonrasıdır. Medikal tedavi olarak yüksek doz kortikosteroidler önerilmektedir. Steroidlerin hem atioksidan etki ile serbest radikallerin oluşturacağı hasarı önlemeyebileceği hemde intra ve ekstra nöral ödemi, dolayısıyla da kompresonu azaltarak kompresyona bağlı iskemiyi azaltabileceği bilidirilmiştir. Işık hissi negatif olan olgularda bu tedaviden faydalanabileceği bildirilmiştir. 8. SEMPATİK OFTALMİ Gözdeki perforan yaralanmalardan veya daha nadir gözün cerrahi ameliyatlarından sonra ortaya çıkan ve her iki gözüde tutan nekrotizan olmayan granulamatöz panüvit tablosudur. Taravmadan sonra birkaç gün içerisinde olabileceği gibi yıllar sonrada görülebilir. Olguların % 70-80’inde taravmayı takiben 2 hafta ile 3 ay arasında % 90’ında ise ilk beş yıl içerisinde olduğu bilidirilmiştir. Son derece nadir görülür. Travmalı olgularda % 0.19 - 0.7 cerrahi operasyonlardan sonra ise % 0.007-0.015 oranında bildirilmiştir. Klinik oldukça sessiz ve sinsi başlangıçlıdır. Sempatize gözde (travma geçirmemiş sağlam göz) hafif ağrı, fotofobi görmede bulanma, siler enjeksiyon, ön kamara ve vitreusta hücre reaksiyonu şeklinde başlar. Tedavi başlanması ise tablo süratle ilerler ve korneada iri koyunyağı presipiteler arka sineşi, vetreusta bulanıklık, koroidde infiltrasyon özellikle vaskulit ve intraretinal enflemasyon şeklinde periferik retina da tutulum, optik disk ödemi gelişir. Periferik retinada sarı-beyaz Dallen-Fuchs nodulleri gözlenir. Aynı noduller Voght-Koyanagi-Harada sendromunda ve sacroidozda da gözlenebilir. Fundus Fluoresyn Anjeografide olguların erken dönemde retinada başlangıçta perfluoresans gösteren ve geç dönemde göllenme özelliği gösteren lokalize eksudatif minik dekolman alanları gözlenir. Tablonun seyri sırasında sekonder glokom, komplike katarakt optik atrofi retina dekolmanı gibi komplikasyonlar gelişebilir. Travma geçiren gözdede yaralanmaya bağlı alanların iyileşmesine ragmen enflematuar reaksiyonun devam ettiği ve benzer bulguların oluştuğu gözlenir Histopatolojik olarak esas tutulan doku koroidtir. Koroidde belirgin kalınlşma gözlenir. Nekrotizan granulomatöz bir enflemasyon mevcuttur. Patogenezi hala tam aydınlatılamamıştr. Hala gözdeki hangi antijenin sorumlu olduğu bilinmemektedir. Son yıllarda retinal-S antijeni, rodopsin ve interfotoreseptor bağlayıcı protein gibi retinal antijenler sorumlu tutulmaktadır. Travma sonrası göz içi antijenlerin deşarjı ve bunların immum sistemle karşılaşması sonucunda gelişen bir seri reaksiyon sonucuda yukardaki enflematuar tablo oluşur. Sempatik oftalmi oluşmasını engellemede bulunan tek yol yaralanma sonrası sağlam göz etkilemeden yapılacak enüklasyondur. Zira bir kez tetik çekilip enflamasyon başlandıktan sonra yapılacak enükleasyon bir işe yaramamaktadır. Buna ragmen kaide olarak azda olsa görmeye sahip travmalı bir gözün enükleasyonu yapılamaz. Ama ağır travma geçirmiş ve görmesini tamamen kaybetmiş bir gözde enazından hasta durumdan haberdar edilmeli ve kazayı takiben iki hafta içerisinde de enükleasyon önerilmelidir. Tablo oluştuktan sonra erken tanı ve tedaviye biran evvel başlanması önemlidir. En önemli ilaç kortikosteroidlerdir. Yüksek doz (1-2mg/kg) sistemik ve topikal verilir. Steroidleri uzun süre hatta yıllarca kullanmak zorunda kalabiliriz. Steroid kullanımın bazı engelleri olan olgularda siklosporin, azathioprine clorambucil gibi diğer immunosüpresifler tercih edilir. Tedavi ile tabloyu tamamen düzeltmek mümkün değildir. Ne kullanılırsa kullanılsın nüksün heran olabileceği akılda tutulmalı ve hastalar yakın takibe alınmalıdır.Travma ile gelmiş bir gözde iyi bir anamnez ve ciddi bir muayene bazı patolojilerin atlanmaması için sonderece önemlidir. Hasta ne tip travma ile gelirse gelsin mutlaka rutin oftalmoskobik muayene hiç bir komponenti atlanmadan yapılmalıdır. Rutin muayene sırası ile görme, eksternal muayene göz hareketleri, pupil ışık reaksiyonları, ön segmentin biomikroskobik muayenesi, göziçi basıncı ölcümü arka segmentin muayenesini içermektedir. Muayene sonucunda göz hareket bozukluğu beraberinde o aynı tarafta enoftalmi ve diplopi şikayetinin olması bize orbita duvarlarından birinde oluşabilen bir çökme kırığını düşündürmelidir. Travmalı bir göznü muayenesini yaparken her zaman bir yabancı cisim (YC) giriş deliği yada buna ait bir iz aranmalı ve hastaya anamnez dahil bu şüphe ile yaklaşılmalıdır. Küçük bir belirti bile olsa hasta muayene bulgusu olmadan anamnnezde buna ait bir bilgi varsa mutlaka orbita grafisi, Ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi (BT) ile YC’in varlığı araştırılmalıdır. Travmalı gözlerde göziçi basıncı değeri önemlidir.